Rezerwacja Imię Nazwisko *Proszę podać Imię i NazwiskoAdres email *Proszę podać aktualny adres poczty elektronicznejNumer telefonuDla ułatwienia kontaktu można podać numer telefonuPreferowany dzień *Wybierz dzieńPoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątekProszę zaproponować dzień konsultacji/wizytyPreferowany czas *Wybierz przedział czasowyPrzed południem, między 9:00 a 12:00Po południu między 12:00 a 17:000Jeśli w zaproponowanym dniu i godzinach będą wolne terminy to skontaktuję się z Państwem celem doprecyzowania godziny spotkania lub zaproponuję inny (zbliżony) termin.Platforma komunikacji *WybierzSkypeRozmowa telefonicznaWizyta w moim gabinecie ul. Ozimska 18/1; 45-057 OpoleWybierz najbardziej odpowiadającą Ci formę konsultacjiInne dodatkowe pytania/uwagi ?0 / 180GDPR/RODO *Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem wiadomości przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem poinformowany/a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania przez wysłanie wiadomości e-mail na adres: mn.konieczynska@gmail.com Administratorem danych osobowych jest Myriam KonieczyńskaZgoda *Zostałem/am poinformowany/a, że konsultacja online nie jest pełnoprawną konsultacją medycznąWyślijPlease do not fill in this field.
